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B ulletin d'adhésion

Syndicat des Cadres de la Sécurité Intérieure

55, rue de Lyon • 75012 PARIS • 01 44 67 83 30 • www.scsi-pn.fr • contact : secretariat@scsi-pn.fr
BULLETIN D'ADHÉSION 2019

Renseignez ce bulletin d'inscription et remettez-le à votre délégué, ou retournez-le à l'adresse du Bureau National indiquée plus haut.

Nom : ................................................................... Prénom : ..............................................................................

Grade : ............................................................... Matricule : ..........................................................................

Direction : ......................................................... Service : ...............................................................................

Date de naissance : ........................................ E-mail (perso) : ..............................@ ................................

Téléphone : ....................................................... Fait à :

Adresse (perso) : .................................................................................................. Le :
...................................................................................................................................
(Signature)
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COTISATIONS 2019

Élève Lieutenant/Commissaire .......................................... 20 e Commandant Divisionnaire E.F. ....................................... 170 e
Lieutenant/Commissaire stagiaire ................................ 20 e Commissaire ................................................................................................ 170 e
Lieutenant ........................................................................................................ 90 e Commissaire Divisionnaire ..................................................... 180e
Capitaine ........................................................................................................... 120 e Contrôleur / Inspecteur Général .................................. 190 e
Commandant ............................................................................................... 150 e Retraité(e) : 45 e – Veuf(ve) : 20 e

Le montant de la cotisation inclut le service d'assistance juridique et le secours financier – décès.
Il est à 66 % déductible du montant de l'impôt sur le revenu.
(Coût réel : Lt : 31 e ; Cne : 41 e ; Cdt : 51 e ; CD-EF/Cre : 58 e ; CD : 62 e ; CG-IG : 65 e)

❑ Chèque(s) bancaire(s) ❑ Paiement en ligne par CB via www.scsi-pn.fr
Modes de règlement ➜ ❑ Chèque(s) bancaire(s) pour 2019, puis prélèvement automatique
❑ Prélèvement automatique* en ❑ 1 fois, ❑ 3 fois, ❑ 6 fois. (*) Tacite reconduction.

Les informations recueillies sont nécessaires à votre adhésion et font l'objet d'un traitement informatique. En application de l'article 34
de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification à vos données personnelles.

MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA. J'autorise le créancier à envoyer des informations à ma banque pour débiter mon compte bancaire conformé-
ment à ses instructions. Je bénéficie du droit d'être remboursé par ma banque selon les instructions décrites dans la convention que j'ai passée avec elle. Une
demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de mon compte pour un prélèvement autorisé, sans tarder et au
plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.
Nom et adresse du créancier
Nom, prénoms et adresse du débiteur SYNDICAT des CADRES de la SÉCURITÉ INTÉRIEURE
55, rue de Lyon – 75012 PARIS
ICS. Identifiant créancier SEPA
FR33ZZZ507890
RUM-Référence Unique de Mandat
SCSICOTIS507890
Coordonnées de votre compte à débiter
IBAN (35 caractères maximum) Joindre un IBAN-BIC
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Code International de votre banque-BIC
Fait à :
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(11 caractères)
Signature :