Page 27 - 78438_PN 339 interactif
P. 27

B ulletin d'adhésion



                      Syndicat des Cadres de la Sécurité Intérieure

                 55, rue de Lyon • 75012 PARIS • 01 44 67 83 30 • www.scsi-pn.fr • contact : secretariat@scsi-pn.fr
                          BULLETIN D'ADHÉSION 2020



        Renseignez ce bulletin d'inscription et remettez-le à votre délégué, ou retournez-le à l'adresse du Bureau National indiquée plus haut.

          Nom : ................................................................... Prénom :  ..............................................................................

          Grade :  ............................................................... Matricule :  ..........................................................................


          Direction :  ......................................................... Service :  ...............................................................................

          Date de naissance :  ........................................ E-mail (perso) :  ..............................@  ................................

          Téléphone :  .......................................................        Fait à :

          Adresse (perso) :  ..................................................................................................  Le :
           ...................................................................................................................................
                                                                                           (Signature)
           ...................................................................................................................................



                                               COTISATIONS 2020

          Élève Lieutenant/Commissaire  ..........................................  20 e  Commandant Divisionnaire E.F.  .......................................  180 e
          Lieutenant/Commissaire stagiaire ................................  20 e  Commissaire  ................................................................................................  190 e
          Lieutenant ........................................................................................................  90 e  Commissaire Divisionnaire  .....................................................  200e
          Capitaine  ...........................................................................................................  120 e  Commissaire Général  ....................................................................  220 e
          Commandant  ...............................................................................................  160 e  Retraité(e) : 45 e – Veuf(ve) : 20 e

                  Le montant de la cotisation inclut le service d'assistance juridique et le secours financier – décès.
                                 Il est à 66 % déductible du montant de l'impôt sur le revenu.
                 (Coût réel : Lt : 31 e ; Cne : 41 e ; Cdt : 55 e ; CD-EF : 62 e ; Cre : 65 e ; CD : 68 e ; CG : 75 e)

                                   ❑ Chèque(s) bancaire(s)  ❑ Paiement en ligne par CB via www.scsi-pn.fr
            Modes de règlement    ➜  ❑ Chèque(s) bancaire(s) pour 2020, puis prélèvement automatique
                                   ❑ Prélèvement automatique* en ❑ 1 fois, ❑ 3 fois, ❑ 6 fois.   (*) Tacite reconduction.


           Les informations recueillies sont nécessaires à votre adhésion et font l'objet d'un traitement informatique. En application de l'article 34
            de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification à vos données personnelles.




         MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA. J'autorise le créancier à envoyer des informations à ma banque pour débiter mon compte bancaire conformé-
         ment à ses instructions. Je bénéficie du droit d'être remboursé par ma banque selon les instructions décrites dans la convention que j'ai passée avec elle. Une
         demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de mon compte pour un prélèvement autorisé, sans tarder et au
         plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.
                                                                             Nom et adresse du créancier
                  Nom, prénoms et adresse du débiteur           SYNDICAT des CADRES de la SÉCURITÉ INTÉRIEURE
                                                                          55, rue de Lyon – 75012 PARIS
                                                                           ICS. Identifiant créancier SEPA
                                                                               FR33ZZZ507890
                                                                          RUM-Référence Unique de Mandat
                                                                              SCSICOTIS507890
                 Coordonnées de votre compte à débiter
                    IBAN (35 caractères maximum)                            Joindre un IBAN-BIC
          | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |   au présent bulletin d’adhésion
          — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —
                 Code International de votre banque-BIC
                                                                        Fait à :
                          | | | | | | | | | | | |                       Le :
                          — — — — — — — — — — —
                             (11 caractères)
                                                                        Signature :
   22   23   24   25   26   27   28   29   30   31   32