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B ulletin d'adhésion

GRÂCE À LA MGP, 55, rue de Lyon • 75012 PARIS • 01 44 67 83 30 • www.scsi-pn.fr • contact : secretariat@scsi-pn.fr
Syndicat des Cadres de la Sécurité Intérieure

PERSONNE NE SAIT OÙ J’HABITE BULLETIN D'ADHÉSION 2019

Renseignez ce bulletin d'inscription et remettez-le à votre délégué, ou retournez-le à l'adresse du Bureau National indiquée plus haut.

Nom : ................................................................... Prénom : ..............................................................................

Grade : ............................................................... Matricule : ..........................................................................

Direction : ......................................................... Service : ...............................................................................

Date de naissance : ........................................ E-mail (perso) : ..............................@ ................................

Téléphone : ....................................................... Fait à :

Adresse (perso) : .................................................................................................. Le :
...................................................................................................................................
(Signature)
...................................................................................................................................

COTISATIONS 2019

Élève Lieutenant/Commissaire .......................................... 20 e Commandant Divisionnaire E.F. ....................................... 170 e
Lieutenant/Commissaire stagiaire ................................ 20 e Commissaire ................................................................................................ 170 e
Lieutenant ........................................................................................................ 90 e Commissaire Divisionnaire ..................................................... 180e
Capitaine ........................................................................................................... 120 e Contrôleur / Inspecteur Général .................................. 190 e
Commandant ............................................................................................... 150 e Retraité(e) : 45 e – Veuf(ve) : 20 e

Le montant de la cotisation inclut le service d'assistance juridique et le secours financier – décès.
Il est à 66 % déductible du montant de l'impôt sur le revenu.
(Coût réel : Lt : 31 e ; Cne : 41 e ; Cdt : 51 e ; CD-EF/Cre : 58 e ; CD : 62 e ; CG-IG : 65 e)

❑ Chèque(s) bancaire(s) ❑ Paiement en ligne par CB via www.scsi-pn.fr
Modes de règlement ➜ ❑ Chèque(s) bancaire(s) pour 2019, puis prélèvement automatique
Le service gratuit qui me rend introuvable ❑ Prélèvement automatique* en ❑ 1 fois, ❑ 3 fois, ❑ 6 fois. (*) Tacite reconduction.

Parce que les risques que je prends dans mon métier peuvent empiéter sur ma vie privée
et menacer mes proches à mon domicile, la MGP invente MGProtect. Les informations recueillies sont nécessaires à votre adhésion et font l'objet d'un traitement informatique. En application de l'article 34
de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification à vos données personnelles.
MGProtect, une nouvelle façon de me protéger en me rendant introuvable.

MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA. J'autorise le créancier à envoyer des informations à ma banque pour débiter mon compte bancaire conformé-
ment à ses instructions. Je bénéficie du droit d'être remboursé par ma banque selon les instructions décrites dans la convention que j'ai passée avec elle. Une
demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de mon compte pour un prélèvement autorisé, sans tarder et au
plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.
Nom et adresse du créancier
Nom, prénoms et adresse du débiteur SYNDICAT des CADRES de la SÉCURITÉ INTÉRIEURE
55, rue de Lyon – 75012 PARIS
ICS. Identifiant créancier SEPA
FR33ZZZ507890
RUM-Référence Unique de Mandat
SCSICOTIS507890
Coordonnées de votre compte à débiter
IBAN (35 caractères maximum) Joindre un IBAN-BIC
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Code International de votre banque-BIC
mgp.fr — 09 71 10 11 12 (numéro non surtaxé) Fait à :
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Mutuelle Générale de la Police - immatriculée sous le n° 775 671 894 - Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité (11 caractères) Le :
10, rue des Saussaies - 75 008 PARIS - Communication 04/2019 - Document non contractuel à caractère publicitaire. Signature :